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"Cómo cura la psicoterpia"

Pedro Herscovici - según la visión sistémica
Eduardo Keegan - según la visión cognitivista

Benjamin Resnicoff - según la visión psicoanalítica

Pedro Herscovici: Buenas noches, quiero agradecer la invitación, que no es muy habitual. Creo que es una oportunidad deseada por todos nosotros para poder intercambiar y poder conversar sobre un tema en particular. En este caso la cura psicoterapéutica.
Esta es una Sociedad de historia del psicoanálisis. Yo voy a hacer un poco de historia de la terapia sistémica, que tiene que ver, también, con la historia del psicoanálisis, porque varios de los pioneros que comenzaron este tipo de abordaje, fueron originalmente psicoanalistas. De hecho hay una anécdota, muy divertida, de Salvador Minuchin, que fue uno de los que originalmente tuvo formación psicoanalítica, en Nueva York. Como venía becado por una asociación psicoanalítica israelí y no volvía a Israel, se graduó de psicoanalista en Nueva York, pero no le pudieron dar el título. Años más tarde, cuando era un  personaje famoso y ya no era psicoanalista, le quisieron dar al título. Y la anécdota es que cuando era psicoanalista no pudo tener título de tal y cuando no le era podía tenerlo.
La terapia sistémica se inicia en dos costas de Estados Unidos: la costa oeste con Gregory Bateson, que era un antropólogo inglés, como ustedes saben, marido de Margaret Mead, con muy buena influencia psicoanalítica. Y en la costa este, un psicoanalista, Russell Ackoff.
La historia de la terapia sistémica tiene sus dos vertientes: costa oeste, vertiente comunicacional y costa este, una influencia psicoanalítica importante.  
Hay tres ejes que hacen al desarrollo histórico de la terapia sistémica. Uno es la teoría general de los sistemas, que viene de la biología, de Ludwig von Bertalanffy, cuyo libro original sale en 1954, pero cuya teoría empieza a desarrollarse en los años ’36, ’38. La cibernética  con un grupo de la fundación Memphis, durante la guerra cuyos trabajos se publican durante el año ’48. Dentro de ese grupo de Memphis también estaba Gregory Bateson y Margaret Mead. Lo que  también ustedes conocen es la teoría de la comunicación cuyo primer trabajo aparece más o menos redondeado por 1965, ’66, ’67.
¿Cuáles fueron y cuáles son los factores comunes de esta terapia sistémica? Como la terapia psicoanalítica tiene distintos modelos que de ella derivan y que históricamente se fueron desarrollando y tomando preponderancia en distintas épocas. Y que son bastantes diferentes entre sí.
¿Pero cuáles son los factores comunes? Porque diferenciar los modelos me parece que no es el tema de esta noche. Sí la detección de los problemas en términos relacionales. La visión de distintas composiciones vehiculares como unidades y como subunidades. Una alianza terapéutica importante para la terapia, muy particular, porque es una alianza múltiple y circular. La búsqueda y la creencia en los recursos potenciales de todos los seres humanos y de todos los sistemas humanos a ser escuchados. Y el foco fundamental en los patrones interaccionales, El núcleo reside en procesos interaccionales correlacionados con el mantenimiento de un problema y cómo modificarlos.
Últimamente, una creencia de nuestro origen pragmático, es el apoyarse en lo que es mostrado como útil para el cambio terapéutico. Lo que hoy en día se llama salud mental basada en la evidencia.
El abordaje sistémico visualiza… y voy a usar la palabra de la visión sistémica, sensaciones humanas, distintas formas de organizarse en las partes de un sistema de relacionarse entre sí, pero en forma muy interdependiente.
Estas distintas combinaciones, conforman para nosotros unidades. Si la  unidad es de dos o más, la unidad sistémica es de tres. Donde todo es más que la mera suma de las partes. Esto significa que la conducta de los seres humanos está tratando de ser comprendida en un contexto relacional. Y que está relacionada con el tipo de vínculo que la gente establece en distintos contextos. Es decir que en distintos contextos puede tener distintas conductas.
Las intervenciones psicoterapéuticas, entonces, apuntan a correlacionar una conducta individual problemática, por ejemplo un paciente identificado como nosotros lo llamáramos y patrones interactivos recurrentes que se dan en un sistema determinado. Ciertas formas de vincularse que son recurrentes, pueden correlacionarse con los síntomas individuales de uno más de los miembros del mismo sistema.
Dicho de otra manera,  se puede modificar esa conducta modificando el tipo de organización del sistema.
Con lo cual nosotros no hablamos de cura, hablamos de cambio. ¿Y de qué tipo de cambio hablamos? De cambio relacional. No hablamos de cambio individual, sino de cambio vincular.
Hay un cambio, también en lo que respecta a la idea de mente. Y no estamos hablando de mente individual, sino que estamos hablando de mente ecológica, de mente sistémica. Yo siempre digo un poco en chiste y un poco en serio, que de este pasaje que implica abandonar la mente, tenemos que tener cuidado de no perder la cabeza.
Qué quiere decir que hay una herencia pragmática… En realidad hay dos etapas: la primera etapa quedó como herencia del pragmatismo norteamericano. Y una segunda etapa que ya no es pragmática sino semántica, que es neopragmática. Que es lo que ustedes conocen como lo que se ha dado en llamar movimientos influidos por el construccionismo, el constructivismo y la narrativa. Esta es la última etapa actual llamémosla de predominio de la terapia sistémica.
La historia de la terapia sistémica implica buscar abordajes. Y eso es una cosa que se ha ido desarrollando a través del tiempo, que están evidenciados como útiles para ciertos problemas en particular. Usar la mejor evidencia disponible para tomar decisiones clínicas. Esto no significa aplicar tal o cual técnica de tratamiento, sino crear una serie de preguntas significativas, clínicamente. Y responderlas desde cierta evidencia acumulada. Es una de las características.
Medir costos, medir beneficios, buscar información relevante.
Este proceso de búsqueda implica, fundamentalmente y ésta es una de las cosas que tienen que ver con la posibilidad de hacer una terapia breve, el comprender los recursos disponibles. El pensar en términos no solamente de debilidades del sistema, sino fundamentalmente de apoyarse en la fortaleza para modificar o para revertir esas realidades.
Lo sistémico implica entonces, un profesional con su rigor crítico de la información sobre tratamientos de beneficio más o menos controlado. Ustedes saben que hay toda una investigación en términos de metaanálisis, sobre qué es lo más efectivo terapéuticamente para tal o cual cuadro.
Pero volvamos a la idea que es el tema de esta noche,  el tema de la cura. Nosotros lo que buscamos es el cambio relacional. Aquí quiero decir algo que siempre repito:  en realidad, más allá de que no es común que conversemos, dialoguemos e intercambiemos ideas, en estas tres visiones, como las han llamado, tratamos de basarnos en la evidencia. Los estudios sobre psicoterapia, indican que nuestras visiones tienen más cosas en común que cosas diferentes. Son mucho más iguales que diferentes. ¿Por qué digo esto?  Hay más o menos cuatrocientos modelos psicoterapéuticos en este momento en el mundo. Y estamos hablando de algo que además aumenta día a día.
Pero más allá de lo cuantitativo, el 40% de los cambios en toda  psicoterapia, se adscriben a lo que se llama el cambio extraterapéutico, que tiene que ver con la edad, el género, la orientación sexual, el apoyo social de los pacientes y las circunstancias vitales que no tienen que ver directamente con la terapia. En eso los estudios indican que el 40% del cambio psicoterapéutico, es extraterapéutico. El terapéutico propiamente dicho, se debe a factores comunes a todas las psicoterapias, variables compartidas por todas las psicoterapias. Por ejemplo la alianza terapéutica. Todas las psicoterapias, en mayor o menor grado, se basan en un tipo determinado de alianza terapéutica, que actua junto con el manejo de la motivación, del paciente o del cliente o del sistema, a esto que denominamos factores comunes. El 15% al efecto placebo y el 15% restante, sólo el 15% restante, a las técnicas particulares que cada uno de nosotros maneja. Con lo que las técnicas son menos importantes de lo que, generalmente, las hacemos aparecer.
¿Cuál es la característica de la alianza terapéutica sistémica? La alianza terapéutica sistémica es, de algún modo diferente porque es una alianza múltiple. Tengo que aclarar algo: el trabajar con una familia como unidad de abordaje, no implica trabajar sistémicamente. Trabajar sistémicamente implica entender y comprender los vínculos que esa familia tiene. No la cantidad o los miembros presentes durante una sesión. Se puede hacer terapia sistémica con un solo miembro presente o se puede hacer terapia individual con toda la familia presente.
El comprender el significado de un síntoma o un signo, es lo que hace la diferencia acerca de cuánto uno maneja el instrumento sistémico.
La alianza sistémica tiene una característica que es interesante: se ha dicho que nosotros tenemos una comprensión circular, nos viene esto de la cibernética que mencioné antes, donde pensamos que la relación lineal causa – efecto, no nos permite comprender una serie de fenómenos que se pueden comprender mejor desde el punto de vista cibernético y no desde el punto de vista de la mera relación causal – lineal. Entonces la causa puede ser efecto y el efecto puede ser causa, por el mecanismo que ustedes ya conocen a nivel cibernético de retroalimentación positiva y negativa.
Pero nuestra comprensión, no solamente de la causa es cibernética y circular, sino que nuestra alianza, la alianza que hacemos con los pacientes y los miembros del sistema que tratamos es circular también. Es móvil, es múltiple y es circular, se va moviendo de personaje en personaje según distintas situaciones y procesos que queremos modificar.
 Esta alianza móvil y circular es un instrumento terapéutico sistémico. De hecho es  una de las cosas que nos define, de manera que no somos neutrales. Una cosa que define nuestra tarea es que nuestras alianzas sean móviles y circulares.
Qué mas… Dejaría una cantidad de cosas para la discusión, pero lo que quiero plantear es hasta donde ningún modelo o técnica en particular se ha demostrado a la fecha como superior, en la efectividad terapéutica. Lo que sí podemos hablar es de que, para ciertas cosas y ciertos problemas, hay ciertas indicaciones hoy, en función de las evidencias acumuladas.
Tampoco ningún perfil de terapeuta se encontró más eficaz para todos los clientes.
Entonces lo que tenemos que plantear es que existen distintas combinaciones posibles de eficacia y eficiencias relativas.
Y dejo acá para luego los temas técnicos o abundar sobre lo hablado…

Dra. Gilda Sabsay Foks:  el Dr Keegan nos hablará ahora de la visión cognitivista

Eduardo Keegan: Quería agradecer la invitación a participar con la visión cognitivista. En realidad prefiero decir cognitiva. Cognitivista parece tener un agregado de militancia que en general se aplica más a la psicología académica. Nosotros somos clínicos. Además cognitivo es un adjetivo que no existe en castellano. La traducción más literal sería cognoscitivo. Pero cognitivo en inglés no quiere decir exactamente lo mismo que cognoscitivo en castellano. En castellano tiene cierta reverberancia o connotación intelectualista que en inglés no tiene.
Refiriéndome un poco al título y también en consonancia con lo que decía recién Pedro, quería rescatar una viñeta para ilustrar un poco el punto en del tema de cómo cura la psicoterapia.
Cuando los Beatles llegaron a Estados Unidos, un periodista les preguntó a qué atribuían su éxito. La primera respuesta de Ringo Starr, fue: suponemos que les debe gustar lo que hacemos porque compran los discos.
Esa es una definición de eficacia, porque es una definición cuantitativa, en términos de que claramente eso no describe que necesariamente a la gente le guste, pero es una definición cuantitativa de un efecto.
La respuesta más interesante fue la de John Lennon que dijo: la verdad que no sabemos. Y si supiéramos, seríamos manager y contrataríamos un grupo.
Entonces sería importante aclarar que nosotros intentamos hacer cosas que pueden tener resultados, que quizás sean tangibles y que indirectamente nos permiten hablar de una eficacia. Pero la realidad es que tenemos muchas menos ideas de la manera en la cual efectivamente eso se produce, que son dos tipos de conocimiento distintos. Nosotros podemos saber hacer sin tener una idea tan clara de cómo es que logramos eso que hacemos.
En el sentido de curar, nosotros no curamos absolutamente nada, si por curar entendemos erradicar definitivamente una patología claramente identificada, figurándonos que no se vuelva a presentar. No tenemos la más mínima evidencia de que esto ocurra. Pero además, en general, la medicina tampoco tiene mucha evidencia de que ocurra algo por el estilo. Creo que el verbo curar, no es un verbo muy adecuado, por lo menos para la salud mental. Estaría más de acuerdo con una definición más neutra, cambio en un sentido, deseable, predefinido, aumentar la funcionalidad de una persona entendida como aquello que funciona, no en un sentido absolutamente concreto, lo que en inglés se llama que la persona funcione en término de  sus proyectos vitales.
El otro problema con esta pregunta es que parecería que tenemos en claro qué es lo que curamos. Y esto nos plantea un problema: la psicoterapia tiene en principio distintas aplicaciones, que a veces no separamos lo suficiente.
Una cosa es la psicoterapia si la entendemos como una intervención para tratar lo que podemos llamar los trastornos mentales, la enfermedad mental.
Otra cosa es la psicoterapia orientada al desarrollo personal o lo que sería el sufrimiento humano normal.
No es tan fácil diferenciar estas dos cosas. Y creo que es importante señalar estas diferencias porque si nosotros tenemos un paciente que tiene un trastorno obsesivo compulsivo, es fácil ponerse de acuerdo en qué queremos lograr. Queremos que el paciente deje de tener todos estos problemas. Las diferencias entre los psicoterapeutas estaría nada más en el cómo se logra que la persona deje de tener todos estos problemas.
En cambio cuando una persona viene porque está insatisfecha con su vida y tiene un problema relacional, no tenemos una respuesta unívoca, porque habría muchas respuestas posibles.
Entonces, si no hacemos esa diferencia, esa doble cara que tiene la psicoterapia, es muy fácil caer en discusiones bizantinas. Porque además es muy distinta la eficacia en un terreno como el del trastorno mental, con la eficacia con respecto al desarrollo personal, superación de crisis vitales o modificación de interacciones problemáticas.
Para colmo de males, todo esto viene junto y en este sentido la terapia sistémica ha hecho una contribución significativa. No es tampoco tan fácil separar el trastorno de la interacción. De hecho, uno tranquilamente puede ver la patología mental desde una perspectiva interaccional, contextualista, interpersonal… Y también tendría razón.
Genéricamente se puede decir que los modelos cognitivos están de acuerdo con una visión biopsicosocial de la salud mental. Quiere decir que renuncian a explicar los trastornos mentales en términos de reducciones a lo biológico, reducciones a lo psicológico o reducciones a lo social. Y que renuncian explícitamente a los modelos intrapsíquicos. Aunque por  ahí se permiten hacer descripciones intrapsíquicas. O sea tratar de explicar el costado puramente mental o “interior” de una patología. Pero a sabiendas de que eso es una porción del problema, que intenta describir un área y que no intenta agotar el fenómeno clínico.
Un ejemplo claro de esto es que tenemos la terapia cognitiva de la depresión, que es un tratamiento estándar que existe desde fines de los años ’70. Tenemos la terapia interpersonal, que tiene un foco bastante intrapsíquico y otro muy interpersonal. Tiene la misma eficacia y es como intentar resolver el problema uno arrancando de la izquierda, el otro de la derecha y finalmente llegando probablemente a un centro.
Podemos decir que claramente la psicoterapia es un más allá del síndrome, pero que también hay psicoterapia del síndrome. Muchas veces cuando discutimos las cuestiones de eficacia, esto se hace equívoco, porque estamos hablando de cosas distintas.
Entonces, tratando de pensar qué produce el cambio en psicoterapia,  después hablaré un poco más específicamente del modelo cognitivo, por el momento diré que el cambio en psicoterapia tiene que ver con ciertos factores comunes. Que Pedro los enunció recién. Por lo menos los más importantes son esos. Y si tomamos la obra de los modelos transteóricos, lo que vemos más claramente ahí es una mirada a la psicoterapia por lo que los terapeutas tratan de hacer, que es provocar este tipo de cambios. Vemos alguna reflexión acerca de las similitudes respecto de los modos o de los procedimientos por los cuales tratan de obtener esos cambios. En general el grado de consenso sobre estas cosas es mayor cuanto más compleja sea la patología.
El otro día estaba en un Congreso y un alumno me hizo una pregunta simpática, que les va a gustar, porque me dijo: recién estoy incursionando en esto de la terapia cognitiva y escuché que esta terapia tiene problemas con los trastornos de personalidad y le quería preguntar por esto, porque muchos adictos, por lo que escuché en el Congreso, tienen problemas de personalidad.
Entonces tomé el micrófono y le dije: te voy a explicar una cosa, la única psicoterapia que tiene problemas con los trastornos de personalidad es la terapia cognitiva. Todas las demás andan maravillosamente.
Nosotros nos reímos con esto, porque todos tenemos problemas con los pacientes complejos. Y ahí hay una diferencia que me parece que hay que hacer: la terapia cognitiva nace, en particular, como un procedimiento orientado a patologías bastantes circunscriptas. Y esos procesos son altamente eficaces, son breves y se caracterizan por una cierta secuencia de intervenciones más o menos predecibles bastante fáciles de comunicar. Pero no todas las patologías son así y naturalmente no todas las intervenciones cognitivas son así.
Entonces, cuánto más compleja es la patología, más nos vamos a acercar al conjunto de factores  que mencionó Pedro antes,  acerca del 40, 30, 15, 15. Pero también es cierto, tengo que enfatizarlo porque es mi paradigma, que si miramos aspectos específicos como los trastornos de ansiedad, claramente el panorama es distinto. En los trastornos de ansiedad, la terapia cognitiva conductual, que es una forma específica de la terapia cognitiva, tiene resultados bastante impactantes, a una velocidad bastante llamativa y de manera muy consistente.
Pero es un dominio específico, por eso en el Congreso Mundial de Psicoterapia, hice una presentación que se llama Terapia cognitivo conductual, de los trastornos de ansiedad a la terapia ideal. Era un poco irónico con respecto al ideal porque probablemente esto sea una forma ideal de psicoterapia. Pero eso es altamente restringido, aunque los trastornos de ansiedad sean problemas frecuentes.
Los trastornos de ansiedad son frecuentes, lo que no es tan frecuente, es que la gente tenga solamente este problema.
El otro problema que tenemos y que mencionaba Pedro también, es que parece que hay terapeutas mejores que otros. Y ese mejor que otro es también un mejor para quién y no es un mejor en sí mismo.
Entonces hacemos todas estas salvedades, que no son muy características en el modelo cognitivo, porque en general no hablamos tanto de estos temas sino que hablamos más bien de dominios específicos.
Lo que les puedo decir es que el propósito central de un tratamiento cognitivo, es modificar la significación atribuida a la experiencia problemática para la persona.
Por supuesto que esto se puede hacer de modos muy distintos y que no es la única forma de proceder. Ustedes habrán escuchado hablar de terapia cognitiva conductual, que en realidad es el resultado de un cruce entre dos tradiciones. Pero es un cruce bastante especial. Les cuento un poquito de historia: la terapia cognitiva de la depresión nace en Filadelfia, en los años ’60. Los actores principales ahí son Tim Beck en Filadelfia y Albert Ellis en New York.
Beck en particular, un psicoanalista formado en el Instituto de Chicago, creo que se había dedicado a investigar empíricamente la depresión. Y esta es una de las primeras características del paradigma cognitivo: el fuerte compromiso con la investigación empírica desde los inicios.
Beck va a hacer todo un trabajo empírico sobre depresión y promueve  una teoría cognitiva con la cual  representa los problemas de la depresión, considerando que la cognición es un mediador importante en la patología. Y no una causa, como la gente cree en particular.
Los terapeutas y los modelos cognitivos no dicen que las condiciones disfuncionales no sean causa. Y por supuesto no quieren decir que sean la causa única. Todos los modelos son multicausales en las patologías depresivas. Lo que dicen es que es un mediador extremadamente importante y que no puede ser considerado un mero epifenómeno.
Entonces, como es un mediador importante, sé que si manipulo exitosamente ese factor de mediación, voy a provocar un cambio en el resto de la patología. Hay un axioma básico en los modelos cognitivos, que es la interdependencia entre el sistema emocional, el sistema conductual y el sistema cognitivo, de modo tal que hay congruencia entre esos tres subsistemas. Y cualquier cambio que se efectúa en alguno de ellos, va a provocar cambios en los otros dos.
El tratamiento de Beck, se centró entonces, en particular pero no únicamente, en la modificación del domino cognitivo y en desarrollar toda una técnica para modificar la significación atribuida a los eventos. No en controlar los pensamientos, como muchas veces se entiende mal, sobre todo en lecturas lacanianas presurosas que son frecuentes en la Argentina.
El tratamiento apunta, esencialmente, a modificar esta significación atribuida y esto se puede hacer de varias maneras. Y les aclaro que hay veinte modelos cognitivos distintos y solamente de la depresión hay dieciséis teorías cognitivas diferentes.
Hay dos grandes procedimientos, uno es el cuestionamiento del contenido. Esto es cuestionar los contenidos de aquellos pensamientos disfuncionales que es la visión más tradicional. Una visión más contemporánea que es el descentramiento es entrenar al paciente en reconocer a los pensamientos como meros pensamientos. Esto es tomar distancia y no considerarlos realidades.
La otra tradición es la tradición conductual en el tratamiento de la ansiedad, que tiene origen fundamentalmente en Inglaterra en los años ’70.
La terapia conductual se basó originalmente en los desarrollos de la psicología conductista, pero eventualmente se empezó a independizar como una tecnología, que resultaba altamente eficaz para el manejo de algunos problemas, particularmente para los problemas de ansiedad. Y la verdad es que la integración con los modelos cognitivos ha sido fundamentalmente como técnico y probablemente menos como modelo teórico. Pero hay modelos cognitivos que son más conductuales que cognitivos, hay modelos que son más cognitivos que conductuales… Hay una gran variedad en ese sentido. Esto depende también de las patologías. Hay patologías que tienen una dimensión conductual más importante. Se podría pensar en el trastorno por atracón, un ejemplo clásico. Y patologías que tienen una dimensión más cognitiva, como podría ser el caso de la bulimia nerviosa.
En consecuencia esa integración dio origen a tratamientos que son paquetes de intervenciones. Esto es: aunque el tratamiento se llame terapia cognitiva o conductual, es muy probable que ustedes encuentren intervenciones conductuales, intervenciones orientadas a la emoción, intervenciones orientadas a la cognición.etc. Terapeutas cognitivos a fines de la década del ’80, en el momento de mayor apogeo, prestaron atención a una cosa que era evidente: la gran cantidad de tratamientos eficaces que se basaban en una visión interpersonal, interaccional o sistémica. Y desarrollaron tratamientos de segunda generación, donde el papel de lo contextual era más importante. Y existen hoy en día tratamientos de tercera generación que son cognitivo conductuales, muy fuertemente conductuales, pero que son, simpáticamente, extremadamente contextualistas, lo cual parece gracioso en algún punto. Y les puedo contar una anécdota personal: Tom (?) que estuvo en la Argentina el año pasado, encarna de alguna manera bien esto.
Tom es una persona con mucha trayectoria en tratamientos y él se describe a sí mismo como un conductista clásico. Pero uno no sabe si tomarlo en serio, porque en realidad el tratamiento de Tom de la ansiedad generalizada es un tratamiento altamente integrativo que incluye una dimensión interpersonal, una dimensión valorativa, una dimensión cognitiva… Es un modelo altamente complejo. Pero Tom se sigue considerando un conductista clásico. Y de alguna manera esto es posible. Gente que tiene identidades o que se reconoce a sí mismo, como teniendo identidades ligeramente distintas, pueden coexistir en el paradigma cognitivo y esto se ve bastante reflejado en los congresos internacionales que representan a todas las entidades de tipo conductual y a todas las instituciones de tipo cognitivo y las enormes variedades. Hay bastante tensión interna entre los paradigmas, hay modelos más estándar, no hay una ortodoxia en el campo cognitivo, no hay una cosa que se llame terapia cognitiva ortodoxa. Sí hay una que se llama terapia cognitiva estándar, que es muy útil, porque es la que todos usamos para criticar. Es el modelo que se toma como referencia para fijar una posición diferente. Y en los últimos tiempos ha habido un énfasis mayor, sobre todo en las personas que se dedican a patologías graves, en otro tipo de tradiciones, de trabajo cognitivo, fundamentalmente en la meditación, lo que se conoce en inglés como  una habilidad de expresión plena. Y ha habido bastante discusión acerca de nuevos modos de intervenir sobre el dominio cognitivo.
Y para terminar diría que esto no es un único tipo de tratamiento, hay decenas de tratamiento que pueden ser considerados cognitivos conductuales, cognitivos constructivistas. Hay muchos modelos teóricos y hay muchas formas de practicar esto. Es un campo realmente amplio.
Pero insisto: hay bastante consenso en la mayoría del campo cognitivo respecto del reconocimiento del papel de los factores comunes. Y hasta que no tengamos una investigación más precisa va a ser muy difícil establecer exactamente en qué reside la especificidad de estas intervenciones.

Gilda Sabsay Foks: Muchas gracias. Ahora va a hacer uso de la palabra el Dr. Benjamín Resnicoff, sobre la visión psicoanalítica.

Benjamín Resnicoff: Yo fácilmente podría adherir a una posición pragmática y conciliadora. Seguramente al compartir con Pedro y Eduardo  el caso difícil que tuve esta tarde, es muy probable que coincidiríamos en un montón de intervenciones, de interpretaciones, de manera de ver el caso. Pero quiero dejar la parte psicoterapéutica momentáneamente de lado, para radicalizar las diferencias. En parte porque yo nací en una determinada tradición, como dijo Eduardo cuando presentaba el paradigma tal o cual. Yo represento al paradigma psicoanalítico un poco por mi tradición. Pero además, porque después de tantos años, uno termina encariñándose profundamente con lo que hace.
Entonces, en este sentido, voy a radicalizar las diferencias y voy a defender con cierto honor y patriotismo, la causa psicoanalítica.
En primer lugar porque el psicoanálisis es un viejo… es el bisabuelo de toda la psicoterapia. Y al mismo tiempo, todas las otras surgen en relación dialéctica con el psicoanálisis. Psicoanálisis no es, pero al mismo tiempo y en muchos sentidos lo integran, como reconoció Pedro, por ejemplo.
Pero las diferencias que quiero acentuar, son en primer lugar ideológicas. El psicoanálisis va de contramano de la historia. Una de las cosas negativas por las que se lo acusa, es la enorme duración de los tratamientos. Es una verdad ineludible. Pero también hizo historia. Yo también puedo reconocer   que el psicoanálisis marcha de la mano de la historia y obedece a la palabra y no a la acción, es largo, pero de vastísima productividad. Tenemos un enfoque psicoterapéutico,  eficaz, con ventajas, que es lo que hace que el psicoanálisis mantenga su lugar en la estructura en la que estamos viviendo. Justamente el lugar donde hay una total libertad de palabra. Por supuesto que mis colegas de mesa van a decir que en los encuadres de ellos también se respeta la libertad de palabra.  
Por otra parte, si trato de colocar en un panorama histórico, social, en el que el psicoanálisis ha tenido su desarrollo, que sería una reacción en la civilización   occidental, al predominio del racionalismo.
La proclama inaugural del racionalismo promovido por Descarte y la Ilustración, se profundiza en los siglos posteriores con la revolución industrial.
La revolución industrial tiene muchas consecuencias para la humanidad. Pero voy a señalar rápidamente dos que interesan en este punto: la primera es que la máquina se hipertrofia, se sobrevalora como modelo epistemológico. Todo aquello  se explica en términos mecánicos, fantástico, maravilloso. Y todo lo que no se explica en términos mecánicos, no es científico. Esto lo sabemos perfectamente los psicoterapeutas, en los círculos médicos y epistemológicos más recalcitrantes, cualquier explicación acerca de los sufrimientos del alma, que no tenga un basamento mecánico, fundado en las alteraciones de los circuitos neuronales, acción de los neurotransmisores, no es considerada científica.
Y en un principio Freud mismo estuvo tan influido por los modelos mecanicistas que su primer modelo era evidentemente mecánico. Hablaba de fuerzas, de aparato mental, de energía… y de una serie de cosas con poca relación con palabras que tengan más que ver con lo psicológico y con lo espiritual.
Entonces es en estas condiciones, en esta crisis espiritual, que sufre el hombre moderno, que el psicoanálisis hace su aparición. Pero al mismo tiempo, el exceso de racionalismo, ha hecho que porciones importantes de la personalidad del humano, quedan excluidas y quedan metidas en una bolsa de aquello que Foucault llamó la sinrazón. Todo lo que tenga que ver con la ilusión, todo lo que tenga que ver con la imaginación, con los sueños, con los mitos, todo eso es considerado irracional y por lo tanto impropio de la condición humana.
Es en estas condiciones que el psicoanálisis le da un lugar    a esta crisis espiritual del hombre moderno. Y el psicoanálisis nace como un producto de esta crisis espiritual y como un intento de solucionarla. Es allí donde se puede expresar lo inexpresable. Decía anteriormente que existe libertad de palabra, es decir donde se pueden expresar todos estos sentimientos, toda esta soledad, toda esta crisis, toda esta falta de sentido que el racionalismo y el industrialismo excesivo, han producido en el hombre moderno. Yo había dicho que iba a mencionar dos consecuencias del industrialismo: una que ya dije que era la entronización de la máquina como modelo epistemológico privilegiado. Y lo segundo la creación de productos industriales. Y la necesidad de tener que consumirlos. Por supuesto por algo se los produce.
Entonces, en este estado de cosas, es en donde el psicoanálisis se gana un lugar. Porque siendo lento, facilita la expresión de los sentimientos amorosos, facilita la posibilidad de expresar y de elaborar los sentimientos de frustración, de pérdida, de falta de sentido de la vida…
Nuestros pacientes no vienen sólo con síntomas, algunos casos sí. Pero tenemos que hacer mucho esfuerzo, la mayor parte de las veces, para adoptar algún caso de los que nos llegan, a una de las categorías oficialmente reconocidas, en cualquiera de las listas oficiales. Sean la MSD, la europea o la que fuere… Que alguno venga con un síntoma predominante, sí, pero en general es uno de los síntomas que tiene, en toda una problemática vital, muchísimo más abarcativa.
Entonces, desde este punto de vista, la ideología psicoanalítica no puede sino encarar lo que se llama patología. Y esto de las patologías y de las cosas que están descriptas en los libros… Nunca le hizo demasiado bien a la psicopatología adoptar los modelos médicos.
Creo que era Houssay el que hablaba de saberes regionales. Y que cada saber tiene una metodología que va a hacer mucho más útil en una que en otra. Y así como el positivismo nos ha producido tantos y extraordinarios logros en tantas esferas, evidentemente el fundamentalismo positivista y mecanicista, en todo lo que tenga que ver con la patología mental y la psicoterapia, ha sido mucho más negativo que otra cosa.
Si agregamos a esto, la necesidad de los laboratorios de vender sus medicamentos, vemos que ahí el psicoanálisis va a contrapelo, llevando la bandera de una cosa más humanista y más espiritual. Y desde su fundación sosteniendo que la personalidad es una. Y que una patología de ninguna manera es independiente de todas las vivencias y de la historia del sujeto. Y que una subjetividad se va construyendo a lo largo de los años. Y que para conseguir un cambio psíquico profundo, es necesaria una vastísima revisión de todas estas situaciones, creo que es allí donde el psicoanálisis tiene una cierta… no sé si diría ventaja, por lo menos una ventaja teórica, una ventaja filosófica, una ventaja de informe.
Esto por un lado, este es el problema que yo llamaría ideológico. Debajo del quehacer psicoanalítico indudablemente subyace una ideología en la cual todo esto que comentamos tiene su importancia.
Y la otra cosa que me parece tal vez interesante traer a colación, es que el psicoanálisis tiene una marca geográfica de origen. Yo no creo que el psicoanálisis pudiera ser producto de una mentalidad estadounidense. Pedro habló de su pragmatismo. El pragmatismo sabemos que es la esencia en los grandes filósofos pragmáticos que viene de Estados Unidos: Emerson, Rorty, William James… Y con todo lo bueno y con todo lo malo, evidentemente hay características geográficas particulares y el pragmatismo yankee, puede tener pros y contras, pero de ninguna manera hubiera podido crear un sistema tan sofisticado como el sistema psicoanalítico que solamente pudo provenir de una cultura en la que la introspección, la abstracción, el filosofar es una actividad propia de esa cultura.
Y lo otro… ahora se me mezclan todas las cosas. Quiero ser breve, pero no puedo, quiero contestar algunas de las cosas… Discúlpenme la falta de ilación, pero ahora salto completamente a otra cosa.
Si yo fuera un chico prolijo y me atuviese estrictamente al título que nos ha convocado, comenzaría por mencionar los enunciados canónicos, que tradicionalmente el psicoanálisis exhibe, cuando se trata de caracterizar la esencia del procedimiento psicoanalítico. Diría que hacemos consciente lo inconsciente, que levantamos la barrera de la represión, que rellenamos las lagunas mnémicas, que el Yo va a ocupar el lugar del Ello… Pero tengo la impresión de que todas estas cosas, en cierto modo han perdido alguna vigencia, aunque no completamente.
Pero aquello que sí caracteriza, diferencia notablemente al psicoanálisis de cualquier otra cosa, es lo que nosotros llamamos transferencia. Que tal vez cubre, aunque sea parcialmente, lo que Pedro denominó alianza terapéutica. Creo que la transferencia es otra cosa. Es muy difícil definir exactamente lo que es. No vamos a decir las definiciones clásicas, que es la repetición, etc. Pero se trata de una relación intensa, profunda entre subjetividades. Las situaciones traumáticas que han dejado una marca en esta personalidad, en el alma de este sujeto se transmiten en la instalación de la transferencia,  una relación íntima, estrecha, donde el sujeto tiene una libertad de expresión mucho mayor que la que puede tener en cualquier otro ámbito social, dado que puede permitirse ser regresivo, insultar, traer ataques de ira… todo eso es algo que la técnica psicoanalítica, de alguna manera lo fomenta y lo facilita. Cuando existe alguna de estas expresiones tremendas, que nosotros llamamos regresivas, nos felicitamos, porque tenemos la sensación de que el tratamiento marcha. Que se ha establecido una transferencia y de que la posibilidad de esa repetición transferencial se va a dar.
Y voy a mencionar dos o tres cosas más, hablando de curación, para no extenderme demasiado.
Otra de las frases célebres que existe en psicoanálisis es, justamente, que la transferencia es el sostén y el motor de la cura. La transferencia es mucho más que eso. El sólo establecimiento de la transferencia, es útil de por sí. Es terapéutico de por sí. Muchas veces, muchas situaciones se rectifican, se ponen a prueba cuando la actitud del terapeuta es muy distinta a aquella que tuvieron los objetos originales en la versión original de la situación traumática.
Por otra parte, el psicoanálisis en sus más de cien años de existencia, ha coleccionado una vastísima base de datos. El psicoanálisis no es sólo Freud ni muchísimo menos. Existen muchísimas ideas. Yo no diría sistemas, teóricos conceptuales. Pero muchos psicoanalistas han ido dejando en nuestra base de datos, ideas importantísimas. Voy a mencionar solamente dos, que a mí me impresionan mucho, pero que contradicen mucho el modelo freudiano, pero que nos son de tremenda utilidad en la práctica clínica. Por ejemplo Winnicott, cuando adopta una actitud muy elástica, cuando piensa que cada caso necesita ser tratado de una manera y no de acuerdo a lo que se ha denominado la terapia tipo.
Y Ferenczi, que ha sido un hereje en muchos sentidos y que ha subrayado la importancia que el amor tiene en la cura psicoanalítica.
Entonces para concluir voy a subrayar este último aspecto: la transferencia.  Es aquello que diferencia y distingue al psicoanálisis de las demás terapias, lo que hace que sea mucho más duradero, más largo, más prolongado el tratamiento. Y que la transferencia no sólo se interpreta, sino que puede ser utilizada de muchas maneras por el efecto de sugestión. Y esto, si lo vuelvo a repetir en la Asociación Psicoanalítica, me va a valer la expulsión, pero creo que es muy importante subrayar la tremenda importancia que tiene la transferencia y las muchas cosas que se pueden hacer con ella. Se la puede interpretar o se la puede usar. Y si queremos ayudar al paciente, mejor que seamos pragmáticos y que seamos abiertos.
Muchas gracias.

Gilda Sabsay Foks: De estas tres exposiciones,  siento que entiendo un poco más la tercera,  las otras me resultan más difíciles. Pero hay dos o tres puntos, antes de abrir el debate, que me gustaría ver.
Son preguntas muy ingenuas y tal vez pobres, pero me interesaron y tal vez ustedes me las puedan aclarar.
¿Hay tanta diferencia entre alianza terapéutica y relación transferencial?
Y la otra: yo imagino que ustedes trabajan con un paciente individual y a veces con un grupo, ¿es indistinto? La pregunta sería: ¿Trabajan la corriente afectiva que hay entre ustedes y los pacientes? Me imagino que sí. Pero lo pregunto para darme cuenta cómo funciona la postura del terapeuta.
Y la tercera sería la siguiente: ¿Trabajan los sueños? Les pregunto a los dos.
¿Quieren contestar antes de que abra el debate? ¿Les interesan las preguntas…?

Pedro Herscovici No es fácil y no lo hago por evitar el conflicto. La diferencia entre transferencia y alianza terapéutica es difícil delimitar desde el punto de vista teórico.
Lo voy a explicar con un ejemplo que me permite contestar varias de las cosas que se dijeron acá.
Nosotros pensamos que los seres humanos no pueden dejar de influenciarse y que estas influencias pueden ser mayores o menores, dado el tipo de vínculo que establecen, el tipo de cercanía interpersonal. Pero pongámosle un nombre. Ese nombre se llama inducción. Y la inducción es simplemente la influencia mutua que todo ser humano ejerce en términos de comunicación verbal y preverbal. Fundamentalmente recíproca. Pero este es un agregado sistémico.
Y es un agregado sistémico porque una de las cosas que diferencia y caracteriza el modelo psiquiátrico, es que nosotros estamos mucho más interesados en esto del lenguaje de acción y entendemos la conducta como una comunicación personal. Entendemos, fundamentalmente, que la comunicación interpersonal, se da mucho más a nivel de preverbal que a nivel verbal. Con lo cual nos interesan mucho más los procesos que los contenidos. Esa es la diferencia.
Pero dentro de este sistema de discusión, decimos que la inducción es inevitable. Presumimos que todo terapeuta va a ser inducido por el sistema al cual supuestamente se dirige.No solamente  pensamos que va a ser inducido, sino que pensamos que va a ser irremediablemente inducido y que los sistemas, particularmente los familiares, son muy poderosos en esta inducción. ¿Y a qué inducen los sistemas? Los sistemas inducen a que uno entre en ellos y forme parte del no cambio. Induce a mantenerse iguales. O induce a lo que nosotros llamamos cambio uno, que es el cambio para no cambiar, el cambio gatopardista.
¿Cuál es la manera específica de conocer del terapeuta sistémico? Así como la manera específica de conocer del terapeuta psicoanalítico es el trabajar en transferencia o trabajar la transferencia o  la contratransferencia.
Lo nuestro es algo parecido pero no igual. Nosotros tenemos que manejar la inducción. Porque si somos totalmente inducidos por el sistema, formamos parte del sistema homeostático, del no cambio del sistema.
También hablamos de resistencia, pero no la llamamos resistencia. Todo sistema es por definición resistente. Todo sistema tiene a repetirse a sí mismo, tiene interacciones recurrentes que le dan continuidad e identidad. A ningún sistema le resulta fácil cambiar su identidad y atentar contra su continuidad. Y esto es lo que entendemos que es un terapeuta.
¿Cómo conoce el terapeuta hacia dónde intenta inducirlo el sistema? Dejándose inducir. Esta es una manera su técnica, es una manera relacional de conocer. Es la manera característica de conocer. Yo siento, pienso, experiencio, la manera en que el sistema se mueve. No solamente por miralo, sino por sentirlo hacia dónde me mueve.
Pero si soy un terapeuta entrenado en el uso del mí mismo, como instrumento terapéutico… y esto requiere entrenamiento, no solamente para detectar secuencias y prosecuencias interaccionales sino verlas en video, para después poder captarlas en vivo, porque son mucho más rápidas. Cuando yo estoy entrenado en el uso relacional del self terapéutico, entonces no me dejo inducir del todo. Pero necesito una parte de la inducción para seguir perteneciendo al sistema. Para que el sistema confíe en mí, necesito una parte no inducida del sistema o no inducida por el sistema, para poder desafiar los patrones interrelacionales recurrentes, que correlaciono con el problema que me piden cambiar o que quieren que cambie. No es lo mismo que transferencia, pero es parecido. 

Gilda Sabsay Foks: ¿Sabés lo que me cuesta? Que vos al paciente lo llamás sistema.

Pedro Herscovici Sí, yo al paciente lo llamo sistema…

Gilda Sabsay Foks: Y eso hace que el paciente se escapa…

Pedro Herscovici: Creo que al paciente lo puedo llamar sistema, el individuo es un sistema y a la vez es un subsistema de un sistema más amplio. Todos somos sistemas y subsistemas, de alguna manera. Con lo cual lo que estoy planteando es que lo que a mí me interesa de los sistemas, llámense individuales o cómo se parezca, llámese familia, llámense comunidades, llámense instituciones… que son todos sistemas y subsistemas. ¿Cuál es el tipo de vínculo, cuál es la interrelación y cómo ese tipo de vínculo produce una coreografía, una danza, un fondo interaccional? Que es repetitivo y que tiene que ver con un síntoma o con un sufrimiento, con un padecimiento. Porque los procesos interaccionales tienen que ver con todo esto.
Benjamín decía y yo lo comparto, que .la psicoterapia nace de la crisis del modernismo. Absolutamente. Y en ese sentido Freud, Nietzsche y todos los pensadores afines comienzan una era postmoderna.  
Para nosotros el concepto resistencia no es lo mismo que para el psicoanálisis, para nosotros el concepto de alianza terapéutica o transferencia no es el mismo, es algo per se.
Aprovecho para decir dos cosas:  que el pragmatismo nace como una teoría casi filosófica, que trata, fundamentalmente, de hablar en términos no filosóficos. Y se diferencia del utilitarismo como una actividad cultural, que tiende a buscar ser desjustificadora.
O sea busca transformar a lo humano, las prácticas sociales. Es muy diferente al utilitarismo.

Eduardo Keegan: Yo quiero hacer la siguiente diferenciación, Freud se encontró con un fenómeno en la clínica y lo conceptualizó como transferencia. Me parece que es importante no confundir el modelo de Freud . Ese es un error epistemológico común, confundir un fenómeno, un constructo, con una cosa. El fenómeno de la relación especial que los pacientes, consultantes, sistemas o clientes desarrollan, con sus terapeutas tratantes  existe y es independiente del psicoanálisis. En todo caso el dispositivo psicoanalítico le dará un puesto particular y tendrá características especiales. Que eso es un resorte importante en el tratamiento sobre todo cuando la patología es compleja.  Si yo tengo una intervención de ocho sesiones, es muy probable que esto tenga una importancia relativamente menor. No porque no sea importante, sino porque funciona en automático.
Acá estamos tomando algua y no es muy sorprendente ni llamativo, porque no estamos en el África sahariana… no es que el agua no sea importante. Es extremadamente importante, pero como abunda el agua no estamos hablando del tema y no es importante. Tiene el mismo sentido en la terapia cognitiva.
Respecto de los sueños lo que puedo decir es que algunos terapeutas cognitivos los trabajan con una visión cognitiva, pero no son un fenómeno central, porque en el psicoanálisis el inconsciente si es central, pero no para los terapeutas cognitivos. No tiene esa importancia porque por el modelo teórico no es un fenómeno que tenga una significación más importante que otros fenómenos que a lo mejor son más centrales en el tratamiento. Esto es característico. Todos los modelos teóricos tienen más énfasis en algún fenómeno que en otro. Los conductistas siempre pusieron más énfasis en el aprendizaje que en la percepción. Los modelos cognitivos desean poner más énfasis en otros fenómenos.
La corriente afectiva yo no lo contestaría porque es muy largo y preferiría que abramos el debate.

 

SE ABRE EL DEBATE QUE VAMOS A SINTETIZAR

Eduardo Keegan: La mayoría de los tratamientos cognitivos toman por blanco un trastorno . Cuando uno enfoca el tratamiento de un trastorno, por más protocolizado que esté, sabemos que nunca consulta un trastorno sino que consulta una persona.
Entonces el diagnóstico es como el corazón de la intervención. Es imposible hacer un tratamiento cognitivo sin la conceptualización del caso. Y en la conceptualización de caso uno ve cosas básicas como por qué la persona tiene un trastorno que se desencadena en ese momento y por qué no antes.¿ Cuál ha sido el desarrollo, cuál la secuencia,  cuál la formulación del caso? Sin eso es muy difícil hacer tratamiento. Se puede, pero es una cosa mecánica, mal hecha y seguramente mucha gente lo hace. Como todas las cosas, se puede hacer mal.
Ningún tratamiento cognitivo bien hecho va a prescindir de ese paso.
Respecto del inconsciente, las teorías basadas en el procesamiento de la información, suponen que el procesamiento es totalmente inconsciente. Pero no en el sentido freudiano de inconsciente, dinámico, porque justamente los modelos cognitivos no son dinámicos. Su principal característica es prescindir de los modelos dinámicos, porque hay que pensar que la generación de los modelos cognitivos se desarrolla justamente con la crítica de todos los problemas epistemológicos que traían los modelos dinámicos.
Los problemas epistemológicos fueron traídos por Rappaport y sus discípulos en los 60 con sus modelos energéticos. Los modelos conductuales  prescinden por completo de la cuestión dinámica. ¿Y hay  una diferencia? Sí, con respecto al inconsciente   en el sentido de que la mayor parte de estos procesos pasan sin percatación, pero no en el sentido de causación ni de terminación única, dinámica. Dejo acá porque es muy largo…

Pedro Herscovici: Voy a dar un ejemplo de Salvador Minuchin.. Le puso un medidor de ácido grasos en sangre, a una familia, el  papá, la mamá,  con dos chicos diabéticos juveniles, con episodios de descompensación a repetición. Uno de estos chicos, tenía el tratamiento médico adecuado, pero tenía una muy mala evolución. Tenía una diabetes juvenil descontrolada.
Pone a los padres en una sesión sin consigna y los padres empiezan a hablar y en un momento determinado hablan de plata y se empiezan a pelear. ¿Qué pasa con los ácidos grasos en sangre de todos? Suben los cuatro. Porque los ácidos grasos son un indicador de stress en sangre. ¿Qué hace Salvador Minuchin en ese momento? Les dice a los dos hijos que estaban detrás de cámara, que entren sin darle ninguna consigna. ¿Y qué piensan ustedes que pasa? Como es una familia evitadora de conflictos, van a tener que buscar un sistema para cortar el conflicto porque no lo pueden mantener en cierto nivel de tensión, dentro de cierto umbral y no pueden resolverlo. ¿Pero qué hacen, cuál es el mecanismo a través del cual evaden y evitan el conflicto? Empiezan a hablar del chico problema. Y el chico problema acepta que se hable de él y de esa manera la tensión de la familia y los ácidos grasos de todos, menos los de él, bajan.
Eso ha sido un magnífico ejemplo de cómo lo biopsicosocial, funciona como una forma de conceptualización. La conceptualización es siempre una coreografía familiar, donde el síntoma de uno de sus miembros, es totalmente interdependiente a cómo funcione esa coreografía. Más todavía, si la hipótesis es ésta y se modifica la coreografía y se destrianguliza a ese paciente, debería manejarse mejor la diabetes. Y esto es una cosa que en el Children Hospital de Filadelfia, todavía hoy se hace. Se manejan estos casos de diabetes juvenil de esta manera, destriangulando a ciertos chicos triangulados que tienen ácidos grasos que no se pueden modificar con medicación adecuada.
Con respecto a historias. Vamos a hablar también de historias de las histéricas. La terapia familiar sistémica, fue inventada por un señor que la mayoría de nosotros no reconoce como inventor que se llamaba Murray Bowen. No fue ni Salvador Minuchin, ni Bateson,  sino Murray Bowen. Era un señor que trabajaba en Washington, que por primera vez juntó familias y  trabajó con ellas. ¿De qué formas? Teniendo en cuanta la historia. Desarrolló lo que hoy conocemos, dentro de los modelos sistémicos, la terapia familiar sistémica intergeneracional. ¿Qué quiere decir intergeneracional? De que la historia es fundamental.
Más todavía: hoy hay trabajos de investigación sobre alcoholistas, donde el duelo no elaborado por la familia , repercute y tiene que ver con el alcoholismo de uno de sus miembros, hijos, generaciones después.
Se darán cuenta de que los sistémicos también tenemos en cuenta la historia, de otra manera.
Con respecto al inconsciente y las.neurociencias. Acaba de publicarse un trabajo de los años ’90, por suerte se hizo bastante público últimamente, que creo que nos va a cambiar a todos, sobre lo que habitualmente hablamos acerca de los mecanismo conscientes e inconscientes. Se refiere a las llamadas neuronas espejo. Se trata de la activación cerebral que se da en una persona en forma absolutamente mimética, sin que pase por ningún mecanismo racional ni de comprensión. Es casi automático. A mí se me activa la misma zona del cerebro que a otra persona, simplemente en una situación de interacción. Esto se llama neuronas espejo. Si tiene o no tiene que ver con el inconsciente, lo veremos… O con la transferencia.

Benjamín Resnicoff: Quiero señalaar varias cosas. Cuando empezó a hablar Pedro,  me preguntaba qué diferencia hay entre los sistémicos y la posturas de Pichón Rivière y Liberman, especialmente. En donde Liberman con sus esquemas, nunca toma el aparato psíquico de un solo individuo, sino que lo plantea siempre desde el punto de vista del diálogo. Hay otros temas derivados de las escuelas de las distintas psicoterapias por reales diferencias. Por ejemplo yo pienso que el psicoanálisis tiene expectativas distintas. Las personas que están dispuestas a psicoanalizarse, tienen una expectativa distinta de las personas que van a buscar sólo la curación de un síntoma. Me da la impresión de que surgieron las terapias sistémicas y las terapias cognitivas. Como fundamentalmente adaptativas.

Eduardo Keegan: Quiero hacer un comentario sobre eso… Es un prejuicio. Porque el DSMIV es del ’94 y los modelos cognitivos son de los años ’60.

Benjamín Resnicoff: De todas maneras pienso que el psicoanálisis es distinto, en razón de que no tiene este enfoque de inmediatez, sino que tiene una expectativa evolucionista o del proceso de la evolución de la personalidad. Me da la impresión de que las otras psicoterapias surgieron más en función de la necesidad masiva de soluciones, porque pienso que la persona que necesita analizarse y no puede, puede beneficiarse con otras terapias, que son más masivas, y más a su alcaance.
El otro punto es que el psicoanálisis tiene una teoría psicológica, una metapsicología. No me resulta muy clara la teoría de lo cognitivo. No sé si se puede aclarar rápidamente hoy. Lo mismo con respecto a los sistemas en donde la unidad es la unidad de relación. Para mí  y para Liberman, hay una correlación de los circuitos interpersonales y  entre los circuitos interpersonales.  Liberman habla de modificaciones en la relación, en la interacción, por ejemplo en los estilos: ¿Cuáles son los estilos responsables y cuáles son los contraestilos que buscan modificar el refuerzo o la petición de determinado tipo de interacción? Y que eso, supuestamente, implicaría un cambio intrapsíquico que si bien apunta a lo del inconsciente, no es tratado en primer lugar.
Pienso que este tipo de reuniones, pueden ser útiles. A mí me parece utilísima, porque hay como dos ideas: una idea de defender el terreno de cada uno. Y la otra idea es ver de qué manera uno puede importar o puede encontrar, primero la posibilidad de un diálogo, de encontrar un lenguaje común. Y por otro lado la posibilidad de centrarse más en las necesidades del paciente que en la necesidad de defender cada teoría determinada. A veces se ven las discusiones de parroquia en el psicoanálisis, en los distintos grupos psicoanalíticos, en los distintos grupos psicoterapéuticos en desmedro de lo realmente importante, cómo ayudar y ser eficaz con los pacientes.